http://www.rekicen.ru/php/content.php?group=5&id=2026

Современные представления о дисбиозах кишечника у детей

К концу 80-х годов было хорошо изучено лишь около 100 видов микробов-симбионтов человека. На сегодняшний день эта цифра увеличилась до 400. Человек состоит из 1014 клеток, имеющих около 200 разновидностей.

 Поскольку с человеческим организмом одномоментно взаимодействует 1016 микробных клеток-симбионтов, выходит, что каждая соматическая клетка человека обслуживается тысячью клеток микробов-симбионтов. Их подавляющее количество имеет в своей наследственной программе такие гены, которых нет в наших клетках.

Это значит, что за счет микробов мы имеем дополнительно к своей наследственной программе около 40 генов, продуктивно работающих на наш организм. Фактически, дисбиозы – это сокращение дополнительной наследственной программы, получаемой организмом от микробов-симбионтов.

Физиология кишечной микрофлоры

В физиологических условиях слизистая кишечника покрыта биопленкой (бактериальный гликокаликс), внутри которой имеются экзополисахаридный матрикс микробного происхождения и муцин бокаловидных клеток слизистой оболочки.

Несмотря на то, что толщина этой пленки составляет всего от долей до десятков микрон, количество микроколоний индигенной (нормальной) флоры в ней может достигать нескольких сотен и даже тысяч, причем устойчивость бактерий к воздействию неблагоприятных факторов внутри этой биопленки в десятки и сотни раз выше по сравнению с неиммобилизированными клетками.

В отличие от свободноживущих (просветных) бактерий представители мукозной микрофлоры в организме способны фиксироваться лишь к строго определенным рецепторам кожи и слизистых оболочек.

Видовая и анатомическая специфичность адгезии представителей мукозной микрофлоры столь выражена, что, например, лактобациллы, выделенные из слепой кишки крыс, не способны фиксироваться к эпителиальным клеткам кишечника других животных.

Бактероиды, изолируемые со слизистой полости рта, не могут длительно колонизировать носоглотку или кишечник того же животного.

Элементами, ответственными за специфическую адгезию, являются поверхностные структуры бактерий, содержащие гликолипиды, лектины, которые комплементарны соответствующим рецепторам мембран эпителиальных клеток. Своеобразие этих рецепторов детерминируется генетически у каждого индивидуума.

Таким образом, в микрофлоре желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) различают мукозную и просветную флору.

Состав их различен. Мукозная флора более стабильна и представлена главным образом бифидобактериями и лактобактериями, которые обусловливают колонизационную резистентность кишки, образуя слой так называемого бактериального дерна.

 Последний препятствует пенетрации слизистой оболочки патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, конкурируя с ними за взаимодействие с рецепторами эпителиальных клеток. Просветная флора наряду с бифидо- и лактобактериями включает и других постоянных обитателей кишечника.

Функцию микробной (чрезвычайно сложной) экологической системы ЖКТ можно уподобить работе крупной биохимической лаборатории, осуществляющей многие сотни биохимических процессов.

Микрофлора пищевода и желудка у здоровых детей не бывает стабильной и постоянной, поскольку тесным образом связана с характером принимаемой пищи. Пищевод вообще не имеет постоянной микрофлоры, а присутствующие бактерии представляют микробный мир полости рта. Микробный спектр желудка беден.

В основном он представлен кислотоустойчивыми грамположительными аэробными и факультативно анаэробными бактериями родов Lactobacillus (лактобациллы), Streptococcus (стрептококки), Staphylococcus (стафилококки), Micrococcus (микрококки), хеликобактерами и устойчивыми к кислоте дрожжеподобными грибами, располагающимися на поверхности эпителиального пласта в толще желудочной слизи.

Высокобактерицидный желудочный сок остается практически стерильным, так как просветная микрофлора, попадающая в желудок в составе пищевого комка, погибает в течение 30 мин.

По мере продвижения содержимого внутри кишечной трубки снижается парциальное давление кислорода и повышается значение pH среды, в связи с этим каждый последующий биотип пищеварительной системы имеет достоверное увеличение количества факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий с одновременным уменьшением числа аэробных бактерий.

Микрофлора тонкой кишки достаточно проста и немногочисленна. В двенадцатиперстной, тощей и проксимальном отделе подвздошной кишки доминируют стрептококки и лактобациллы, а важнейшей бактериологической характеристикой этих биотипов является полное отсутствие облигатно-анаэробных бактерий и многочисленных представителей семейства Enterobacteriaceae (энтеробактерий). Обитающие здесь микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно.

Состав микрофлоры дистального отдела подвздошной кишки существенно отличается от описанных выше биотопов. Во-первых, возрастает общее число бактерий – 106 микробных клеток в 1 г, во-вторых, внутрипросветная микрофлора превалирует над пристеночной, в-третьих, важной экологической особенностью данного биотопа является приблизительно равное количество аэробных и анаэробных бактерий (энтерококки, кишечная палочка, бактероиды, вейонеллы, бифидобактерии).

Два различающихся по анатомо-физиологическим и экологическим характеристикам биотопа, какими является тонкая и толстая кишка, отделяет эффективно функционирующий барьер – valva ileocecalis (баугиневая заслонка), которой открывается и закрывается наподобие привратника, пропускает содержимое кишечника только в одном (аборальном) направлении и удерживает обсемененность кишечной трубки в количествах, необходимых здоровому организму.

Такие состояния, как баугинит, наличие свища между толстой и тонкой кишкой, хирургическое удаление илеоцекального угла с илеоцекальным клапаном могут привести к избыточной колонизации тонкой кишки.

Существуют и другие факторы, способствующие избыточному росту микрофлоры тонкой кишки: применение ингибиторов протонной помпы или блокаторов H2-рецепторов гистамина в высоких дозах и длительно, атрофический гастрит, дивертикулиты тонкой кишки, кишечная непроходимость, нарушения моторики кишки.

Биотопом с высокой степенью микробной обсемененности (более четырехсот видов микроорганизмов) является толстая кишка. В основном это облигатно-анаэробные палочки (бифидобактерии и бактероиды), на долю которых приходится 90% всех микроорганизмов.

Остальные 10% составляют аэробные и факультативно-анаэробные бактерии: кишечная палочка, лактобактерии, энтеробактерии, стрептококки и спороносные анаэробы. Количество обсеменяющих каждый биотоп толстой кишки микроорганизмов увеличивается.

Так, если в проксимальном участке восходящей ободочной кишки общее число бактериальных клеток составляет 108–109 в 1 г, то в прямой кишке этот показатель оказывается равным 1011–1012 бактериальных клеток в 1 г, причем доминирование внутрипросветной микрофлоры над мукозной в дистальном направлении становится все более выраженным.

Плотность бактерий, по данным Alana Parkera (1999), в различных отделах ЖКТ составляет:

желудок – менее 1000 в мл;
тощая кишка – менее 10 000 в мл;
подвздошная кишка – менее 100 000 в мл;
ободочная кишка – менее 1 триллиона в мл.

Состав микрофлоры кишечника меняется в течение жизни человека. Многочисленные исследования животных, развивающихся с момента рождения в стерильных условиях (гнотобионты), проведенные еще в 60–70-х годах, показали важнейшее значение симбиотической микрофлоры для нормального развития и существования млекопитающих и человека.

Не случайно, млекопитающие и человек устроены так, что в момент появления на свет новорожденный автоматически обсеменяется естественной микрофлорой материнского организма, т.е. значительная колонизация плода микробами начинается уже в течение родов, закончив тем самым его стерильное внутриутробное существование.

При физиологических родах источником первичной контаминации плода становятся родственные в антигенном отношении организму ребенка (поэтому обладающие максимальной способностью к приживлению) микроорганизмы из микрофлоры влагалища, а также кишечника и кожи матери, т.е. микробное заселение ребенка в процессе родов является первым этапом формирования его микробиоценоза.

С этой точки зрения, излишняя забота о "стерильности" условий для новорожденного при родах может быть первым шагом на пути к дисбиозам. Эра антибиотиков, при условиях их неконтролируемого использования, также внесла свой существенный вклад в рост количества дисбиозов. Развивая далее идеи микробиологической эндоэкологии, можно предположить, что рождение ребенка путем кесарева сечения также дает определенное количество дисбиозов.

В общем, с этой точки зрения, плацентацию и длительное эмбриональное развитие в утробе матери необходимо рассматривать как ценнейший эволюционно приобретенный механизм длительной адаптации плода и его иммунологического аппарата к микрофлоре матери и семьи, с которой он встретится после рождения.

Наши медицинские работники удивляются тому, как широк доступ мужа и родственников к новорожденному и матери в роддомах США. Больше всего удивляет отсутствие при этом отрицательных последствий для ребенка в смысле инфекции. В России, на фоне почти полного запрета на любые контакты, роддома "цветут".

В чем причина? По-видимому, одна из причин в том, что новорожденный, лишенный полезной и защитной для него микрофлоры матери и семьи, обсеменяется чуждой его организму микрофлорой медицинского персонала, т.е. второй источник получения микроорганизмов – госпитальная среда, которая в большей степени влияет на формирование микробиоценозов организма новорожденного из-за незрелости и несовершенства его иммунной системы.

Доказано, что на протяжении первых пяти дней жизни ребенка происходит вытеснение штаммов микроорганизмов, полученных от матери в процессе родов, и интенсивная колонизация кишечника госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, в частности Klebsiella pneumoniae.

 Наиболее значимыми факторами риска развития дисбиоза кишечника у детей раннего возраста являются позднее прикладывание их к груди матери, перевод на смешанное и искусственное вскармливание.

Подтверждено, что в таких случаях формирование бифидофлоры отодвигается во времени, в микробиоценозе кишечника почти в равных соотношениях находятся кишечные палочки, энтерококки, стафилококки и лактобактерии. Такие дети чаще, чем получающие материнское молоко, страдают кишечными заболеваниями.

Другими словами, в жизни ребенка можно выделить два наиболее критических момента, оказывающих исключительное влияние на бактериальную колонизацию кишечника. Первый – при рождении ребенка и второй – когда младенца отлучают от груди. В связи с существенным качественным изменением характера питания в достаточно сжатые сроки происходят выраженные качественные и количественные изменения в составе микрофлоры кишечника.

Основными функциями нормальной кишечной микрофлоры являются :

- обеспечение колонизационной резистентности организма (т.е. сдерживают рост и размножение в нем патогенных и условно-патогенных микробов);

- участие в синтетической, пищеварительной и детоксицирующей функциях кишечника;

- стимуляция синтеза биологически активных веществ (a-аланин, 5-аминовалериановая и g-аминомасляная кислоты, а также медиаторы, влияющие на функцию ЖКТ, печени, сердечно-сосудистой системы, кроветворения и др.);

- поддержание высоких уровней лизоцима, секреторных иммуноглобулинов, интерферона, цитокинов, пропердина и комплемента, важных для иммунологической резистентности;

- морфокинетическое действие и усиление физиологической активности ЖКТ.

В последние годы российские педиатры некорректно, широко, произвольно и необоснованно используют дисбактериоз (в зарубежных публикациях и международных классификациях болезней аналогичный или эквивалентный термин не встречается) в качестве клинического основного диагноза, обозначая им разнообразные симптомы нарушения ЖКТ.

В то же время, по нашему мнению, дисбактериоз и дисбиоз – разные понятия.

Дисбактериоз – это микробиологическая оценка изменения состава и количественного соотношения в микробиоценозе ЖКТ.

Дисбиоз – более общее понятие: это микробиологический дисбаланс в организме, который со временем проявляет себя местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение различных заболеваний. Дисбиоз не может употребляться в качестве основного диагноза, всегда вторичен и не имеет специфических клинических эквивалентов, именно поэтому мы говорим не о лечении, а о коррекции этого состояния.

На протяжении последних лет благодаря исследованиям физиологов и биохимиков – специалистов по вопросам питания – наука шагнула вперед, и мы теперь признаем как очевидную истину тот факт, что хорошее здоровье напрямую связано с правильным питанием.

Однако современный стиль жизни не позволяет правильно питаться и обеспечивать ежедневное поступление в организм питательных элементов, необходимых для обмена веществ и восстановления клеток.

Исследования показали, что большинство из нас даже не получает рекомендованной ежедневной нормы из 10 витаминов и минералов. В реальной жизни менее 10% населения развитых стран потребляет рекомендованное количество фруктов, 40% вообще не ест фрукты и овощи.

К тому же многие из этих овощей и фруктов постепенно теряю полезные свойства из-за искусственных условий выращивания, обеднения почвы, использования химических удобрений, длительного хранения до поступления в продажу и т.п.

Большой интерес представляет развитие нового направления в питании человека – так называемого функционального питания. Продукты этой группы выделены из естественных источников, обладают определенными регулирующими функциями, в скором времени они смогут конкурировать на рынке с многими лекарственными препаратами.

Основными категориями функционального питания являются: пищевые волокна, эйкосапентаноиковая кислота, продукты, содержащие бифидобактерии и олигосахариды. Значительное место на мировом рынке занимают пищевые продукты, содержащие бифидогенные факторы, стимулирующие рост и развитие бифидобактерий (лактулоза, соевый олигосахарид, ксилобиоза и др.).

Коррекция дисбиозов кишечника

Коррекция дисбиозов кишечника определяется характером микробного пейзажа, возрастным фактором, преморбидным фоном, характером вскармливания и пищевой переносимости, учетом специфичности лечения основного заболевания и строится по трем направлениям: подавление роста того или иного условно-патогенного микроорганизма (селективная деконтаминация), заселение кишечника нормальными симбиотами с помощью пробиотиков и селективная стимуляция, направленная на активацию процессов роста и размножения индигенной флоры.

Селективная деконтаминация у детей проводится препаратами направленного действия – бактериофагами, которые обладают высокой специфичностью к условно-патогенным бактериям и играют в кишечнике роль факторов очищения (стафилококковый бактериофаг, коли-протейный бактериофаг, пиобактериофаг поливалентный, бактериофаг клебсиелл поливалентный). Избирательность фагов выше, чем у антибиотиков и химиопрепаратов.

Нормализация микрофлоры и отсутствие угнетающего действия на иммунобиологическую реактивность организма приводят к опосредованному стимулирующему влиянию бактериофагов на гуморальное и клеточное звено иммунитета. Когда не эффективно фагирование, приходится прибегать к средствам, обладающим антибактериальной активностью (хлорофиллипт, энтерол, фуразолидон, эрсефурил и др.).

В коррекции дисбиозов кишечника в настоящее время наиболее изученным и в определенной степени практически реализованным направлением является применение биологических бактерийных препаратов на основе микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры человека, так называемых пробиотиков.

Источник информации: http://www.nedug.ru